Inschrijven

U zoekt een huisarts?

Huisartsenpraktijk Pallion staat open voor nieuwe patiënten. Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven als nieuwe patiënt bij dokter Voorbrood. De assistent zal u uitnodigen voor een kennismakingsgesprek, pas dan zal bekeken worden of de inschrijving definitief kan plaatsvinden. Tevens zal zij u uitleg geven over de werkwijze binnen de praktijk. Wilt u uw paspoort, ID of rijbewijs meebrengen? Als u bijzonderheden aan ons wilt melden, beschrijf deze dan bij ‘overige opmerkingen’.

Maximaal drie maanden!

Heeft u een week na uw inschrijving nog geen bericht van ons ontvangen neem dan zelf contact op met onze praktijk op telefoonnummer 011-313131 of mail naar info@pallion.nl

Uw inschrijving vervalt wanneer u niet binnen drie maanden voor de kennismaking bent geweest.

Uw medisch dossier

Het is van belang dat uw medische gegevens aan ons worden doorgegeven. Met uw toestemming vragen wij uw vorige huisarts uw dossier aan ons over te dragen.


ManVrouw

Burgerlijke staat

Verzekering

Geeft u toestemming voor het inzien van het
elektronisch patiëntendossier (EPD) bij
waarneming door huisartsenpost
en dienstapotheek?

JaNee